Rotura de "mi" Tendón de Aquiles. Caso Clínico.

Ésta es la historia de una rotura de tendón de aquiles en primera persona; mi tendón de aquiles izquierdo, mi lado hábil. La teoría llevada a la práctica, y sobre todo, a la realidad. Una lesión así no ocurre todos los días, y aunque dentro de la mala escena, pude darle una mirada positiva y aprender de ello como paciente y como profesional de la salud. Por este motivo, quise compartirlo con aquellos que se sintiesen interesados, ya sea como convalecientes, ya sea como compañeros de profesión. Espero que puedan aprender tanto como yo lo he hecho.

Estructura del post:

Día de la lesión.
Días pre intervención.
Intervención y post operatorio.
Primeros quince días.
Primer mes.
Segundo mes.
Tercer mes.
Cuarto mes e inicio de readaptación a la actividad física
Quinto mes en adelante
Resumen cronológico de todo el proceso del tratamiento.
Agradecimientos.

Día 1. El apocalipsis. Lesión y Diagnóstico.

El momento de la lesión puede darse de formas sorpresivamente simples. En mi caso, durante la segunda parte de un partido de fútbol sobre césped sintético, iba caminando y en un arranque al trote, suave, lineal y sin contacto físico con rivales ni torceduras, sentí el característico signo de la pedrada en mi tendón de aquiles izquierdo; siendo zurdo, esto era una debacle absoluta. Particularmente desarrollé dos comparaciones más aproximadas a mis sensaciones. Una de ellas, la que primero sentí, fue que alguien desde atrás me había clavado sus botas en el talón; el problema surgió durante la caída, ya que mientras lo hacía giraba la cabeza para ver, y la sorpresa de no encontrarme a nadie detrás, era un diagnóstico abrumador. La segunda comparación fue la de sensación de mordedura de perro. Además de ello, el sonido de la rotura fue percibido por los jugadores que me rodeaban, y aunque trataban de darme ánimo en ese momento, mi conocimiento acerca del mecanismo lesional de la rotura del tendón de aquiles me hacía prever todo lo que acontecería durante los siguientes tres meses; bajas laborales, rehabilitación prolongada, dificultad para la realización de las actividades de la vida diaria, higiene personal, y lo más importante, no poder cuidar de mi hijo por mí mismo. Esa misma noche, acudimos al Hospital Son Llàtzer, donde previa prueba de Thomson positiva, me hicieron analítica de sangre (tenía los leucocitos elevados debido a la lesión; es una respuesta fisiológica habitual), radiografía de pie y una ecografía. Ésta última confirmaba la rotura del 80% del tendón de aquiles izquierdo, en su zona miotendinosa; es decir en la zona de transición entre tendón y músculo (más tarde, en quirófano me confirmarían que era puramente tendinosa). Me colocaron una férula posterior con el pie en posición equina, y me enviaron a casa con la cita ya generada para intervención quirúrgica 72hs después, ya que en esta situación clínica, una intervención precoz mejora el pronóstico de la reparación del tejido lesionado. Un dato curioso; la lesión no me produjo un gran dolor; era moderado, al menos durante las dos primeras horas, pero tolerable; había tenido esguinces y lesiones mucho más dolorosas que ésta, y de no ser porque el hielo que me aplicaron en Urgencias me disparó el dolor, no habría necesitado la única dosis de dexketoprofeno (antiinflamatorio no esteroideo) que recibí desde el momento de la lesión, hasta el día de la intervención, tres días después. Esto puede producirse porque en esta zona existe menos vascularización que en el resto del tendón, lo que le hace más susceptible de lesión, y además existe gran cantidad de mecanoreceptores, pero no así de nociceptores, que son los receptores neuronales que informan al cerebro acerca del dolor. férula posterior con pie equino

Días Previos a la Intervención.

Como antes comenté, transcurrieron los días sin dolor y con una férula posterior con el pie equino; no debía realizar carga alguna sobre esa extremidad, por lo que la situación era bastante invalidante. El día previo tuve la cita con el anestesista donde firmé el consentimiento informado y se me realizó una entrevista clínica pre-operatoria. Como tratamiento complementario, me debí aplicar inyecciones subcutáneas de bemiparina sódica (heparina de bajo peso molecular, que previene enfermedades tromboembólicas) cada 24hs, hasta un mes después de la intervención.

Intervención Quirúrgica y post-operatorio inmediato.

El día de la intervención acudí al Hospital de Son Llàtzer en ayunas, a primera hora de la mañana. Tras pasar por la recepción, se me adjudicó una cama en la unidad de CMA (Cirugía Mayor Ambulatoria). Un celador me trasladó al quirófano hacia las 9am, y media hora más tarde estaría iniciándose la intervención. Me colocaron primero en decúbito supino (boca arriba, para los no sanitarios), me canalizaron una vía periférica en la mano izquierda (me puso contento no tener que pedir que evitaran la flexura del codo), y si no recuerdo mal, 2cc de midazolam, antes de ponerme en decúbito prono (es decir, boca abajo). Con respecto al midazolam, no tenía la intención de recibirlo, ya que me encontraba tranquilo y animado por el hecho de iniciar ya la fase de mejoría, además de que quería vivir la experiencia lo máximo posible. Aunque no me dió tiempo a rechazarlo, lo comenté con la enfermera y la anestesista, quienes simplemente me comentaron que no me podrían más que eso, lo que sirvió para dormirme o relajarme durante un rato. Ya sin recuerdo de lo sucedido, se procedió a aplicarme anestesia intrarraquídea (por dentro del canal medular) y se inició la intervención mediante sutura percutánea. Una vez ya del todo consciente, en medio de la intervención, intentaba escuchar sin demasiado éxito la conversación de lo que ocurría, al mismo tiempo que sentía levemente las tracciones y manipulaciones en la zona intervenida. Finalmente, se me colocó nuevamente una férula posterior con el pie en equino, para mantener al tendón de aquiles en posición relajada y me trasladaron a la unidad de reanimación. En reanimación estuve alrededor de una hora y media, hasta que mis miembros inferiores comenzaron a tener movilidad y cierta sensibilidad; mi nivel de conciencia y constantes vitales (estaba monitorizado para tensión arterial, saturación de oxígeno y frecuencia cardíaca, además de controles de temperatura) eran normales, por lo que sólo dependía del descenso del efecto de la anestesia. Mientras tanto, se me administraron dos o tres bolsas de Ringer Lactato (el midazolam no me deja ser tan específico) para reposición hidroelectrolítica. Una vez iniciados los movimientos de flexión de rodilla y de dedos, me trasladaron nuevamente a la Unidad de CMA, donde pasé el resto del día hasta que fui dado de alta. En esas horas, el efecto de la anestesia fue mermando, y comencé no sólo a movilizar todo el miembro inferior, sino también a tener la sensibilidad normalizada; eso implicaba el inicio del dolor, que iba en aumento y que no cedió con paracetamol endovenoso. Al mismo tiempo, realicé micción de forma espontánea (dato no menor, ya que una complicación causada por efecto de la anestesia puede ser la retención urinaria postoperatoria o RUP) y toleré líquidos y dieta correctamente. Pero como el dolor seguía, hubo que escalar a un opiáceo endovenoso, el tramadol, muy a mi pesar. Tras comprobar el descenso del dolor, y que el tramadol no daba efectos secundarios como náuseas o mareo, pude por fin, irme a casa. Me esperaba una noche tranquila, previa pero el amanecer llegaba con dolor intenso, el cual pudimos controlar con metamizol. Luego recibimos la llamada de la enfermera de CMA para controlar que estuviera bien. Ese fin de semana todo transcurrió con cierta normalidad; nulo en casa, con dolor presente casi constante pero tolerado, y a la espera de la primer cura y visita al médico rehabilitador pocos días después. Añadí, como complemento alimenticio, vitamina A (colecalciferol) y ácidos grasos Omega 3 para asegurar un aporte suficiente de la materia prima necesaria para regenerar el tendón. Sutura percutánea del tendón de aquiles

Primeras Dos Semanas

Al cuarto día acudí a la primer cura de la herida quirúrgica en el Hospital; la cicatriz era muy reciente pero tenía excelente aspecto; en lugar de grapas, había sido suturada, por lo que probablemente quedaría una cicatriz muy poco visible (aunque no era lo que más me importaba). Aún había edema y hematoma leve, pero eran parte del proceso normal de la recuperación. En los días posteriores el proceso continuó con dolor casi inexistente durante el día, y con dolor de tipo inflamatorio por las noches, pero sin necesidad de tomar analgesia de rescate a partir del séptimo día. Hacia el día 12 de post operatorio acudí nuevamente a la cura de la herida y a la visita del traumatólogo. La herida continuaba cicatrizando correctamente, y el resto de signos paulatinamente iban disipándose (inflamación y hematoma); ya tenía la orden previa de comprar una bota de tipo Walker, que me permitiría movilizar el tobillo y apoyar cuando fuera conveniente, por lo que tuve la suerte de no tener que volver a colocarme una férula a 90º, sino que pude iniciar el uso de la bota. Esto me permitiría bañarme sin necesidad de colocarme una bolsa en toda la pierna, aunque el acolchado de la bota, en plena ola de calor, no era lo más agradable del mundo. Esta bota estaba regulada a 90º, para ir recolocando el pie y tensando de forma progresiva al tendón de aquiles hacia su posición habitual. Bota tipo wlaker

En estas dos semanas ya tuve las visitas a la médico de cabecera para formalizar la baja, y las llamadas y visitas de las mutuas para las revisiones médicas de los trabajos (teniendo en cuenta que soy enfermero asalariado y fisioterapeuta autónomo, son dos las mutuas a las que me veo obligado a responder). Este primer mes transcurrió sin mayores inconvenientes, y adaptándome con los pocos progresos de movilidad que pude ir consiguiendo en casa con respecto a las actividades de la vida diaria; en definitiva, un poco más de maniobrabilidad en general. No hubo requerimiento de antiinflamatorios ni de medicación extra, salvo de la bemiparina subcutánea de cada noche, que por cierto, doy fe de que a veces arde. Luego de un par de extensiones de la baja con la médico de cabecera a las que fue mi mujer (no es culpa de la doctora, sino del programa que aplica la nueva fecha de forma automática), acudí el día 26 de post operatorio a la consulta de traumatología para nueva revisión; todo se mantenía en su curso, y a pesar de que la maniobra de Thompson no daba el resultado ideal, ya era capaz de generar una contracción leve del tríceps sural (gastrocnemios o gemelos más sóleo) sin dolor, lo cual me posibilitó irme a casa con la opción de liberar la bota unos 10º de movimiento hacia flexión plantar, para poder realizar durante la marcha con muletas un movimiento de 10º de amplitud con una mínima carga del pie sobre el suelo. Afortunadamente, este hecho me generó un cambio de perspectiva, ya que empezaba a tener una gran necesidad de desplazarme. Ese mismo día, comencé a salir de casa a caminar unos minutos, alrededor de 500 metros haciendo el gesto de la marcha; el peso de apoyo en el inicio oscilaba los 6-7 kilos tras previa comprobación en una báscula, perfectamente tolerados y sin presencia de signos o síntomas. Este procedimiento lo realicé por la mañana y por la tarde durante los siguientes días hasta la primer visita de la médico rehabilitadora el día 32 de post operatorio.

Segundo Mes (días 30 a 60)

Una vez entrado en el segundo mes de post operatorio, y gracias a la gran recomendación de Juan López Díaz, iniciamos oscilaciones transversales en el tendón para mejorar el deslizamiento del tendón durante la flexoextensión del pie. Estas oscilaciones rítmicas son parte del método POLD, perteneciente a la fisioterapia manual, con su correspondiente evidencia contrastada. El edema continuaba en descenso paulatino, pero se mantenía el engrosamiento del tendón de aquiles, como era de esperar. El resto del tríceps sural se mantenía con una flacidez increíble, pero comenzaba a despertar, ya que varias veces al día procuraba realizar contracciones isométricas (sin movimiento articular) leves. Una semana después de haber cumplido el primer mes de recuperación, inicié las sesiones de fisioterapia en el Hospital de Son Llàtzer. El trabajo realizado en camilla se centró en mejorar el rango de movilidad e iniciar contracciones isocinéticas leves tanto de flexión plantar como de flexión dorsal, que fueron aumentando a intensidad moderada con el correr de las semanas. La carga de peso la fui aumentando según las sensaciones percibidas, y para el día 60 rondaba el entre el 40% y el 50% del peso durante la marcha. Al mismo tiempo que aumentábamos carga, se combinaba con el trabajo de una leve adherencia en la porción proximal de la cicatriz (de unos 5cm de longitud), de la presencia aún de edema perimaleolar y de la mejora en los deslizamientos óseos, sobre todo del hueso astrágalo, al cual le otorgaba una sensación de estar coaptado. Como ejercicio añadido, alrededor del día 45 comencé con bicicleta estática, con muy poca resistencia, con una duración de 10 a 12 minutos, y con la bota fija a 90º para no generar tensión sobre el tendón de aquiles; hecho que se iría modificando con el correr de las semanas, tanto en la movilidad de la bota, como en la resistencia y tiempo del ejercicio. La prueba verídica del pedaleo ;). En líneas generales, había un muy buen progreso, con pequeñas complicaciones solucionables tales como la adherencia de la cicatriz y la sensación de coaptación del astrágalo. He de decir, que aunque intentaba despegar la cicatriz en casa, no había como una mano ajena a la de uno para proceder a esta técnica.

Tercer mes (días 60 a 90):

El tercer mes se presentaba mucho menos estático que el anterior, y con cambios de estado más cortos, ya que cada semana fui aumentando el peso de carga hasta llegar a la última semana cargando al 100% del peso, aunque con algunas leves dificultades debido al proceso de cambios de tensión y fuerza a los que se veía sometido el tendón de aquiles en recuperación. Durante este periodo los esfuerzos se centraron en aproximar el rango de movilidad hacia la normalidad y el de recuperar la fuerza perdida del tendón de aquiles, gemelos, sóleo, flexor largo del primer dedo y tibial posterior. Al mismo tiempo mantuvimos algunas técnicas ya presentes en la fase previa, como técnicas para el despegue de la cicatriz, láser de baja frecuencia, bicicleta estática con mayor intensidad y sin bota, así como también progresamos en intensidad en lo que respectaba a las movilizaciones pasivas y a los ejercicios de recuperación de la fuerza. A lo largo de este mes, pudimos iniciar también ejercicios de propiocepción en carga completa, ya que de manera estática ya podía permanecer unos minutos en apoyo bipodal completo sin presencia de dolor. También se fueron incrementando con el correr de los días. Llegados al día 90, aunque con dolor tolerable durante la fase de despegue del talón, ya podía realizar una marcha sin necesidad de muletas. Se vendría un mes crucial para poder mejorar y normalizar la calidad de la marcha, con algunos añadidos. Uno de los primeros ejercicios para dar fuerza, y sobre todo seguridad en carga unipodal fue la subida y bajada de escalones; los primeros días he de reconocer que había un poco de temor, pero con el correr de las repeticiones fui comprendiendo que no se iba a volver a romper. Aquí el ejercicio: Subida monopodal de escalones.

Cuarto mes (días 90 a 120):

El mes donde empecé a sentir cierta normalidad. El poder realizar la carga completa me permitió hacer una progresión paulatina de la normalización de la marcha, y acompañada de un descenso de la sintomatología más presente, que era la sensación de tensión y acortamiento del tendón de aquiles en el momento previo al despegue del talón, hecho que en las primeras instancias me impedía tener una longitud normal del paso y, en compensación, y para no tener que descentrarme al andar, la caminata era en base a pasos cortos y a velocidad lenta. Con el correr de los días esa longitud del paso fue cediendo, pero aún era notoria la falta de fuerza de la musculatura, por lo que tras tramos cada vez más largos, podía sentir sobrecargas o como lo he descrito alguna vez, presencia de fatiga o insuficiencia de la musculatura. La rehabilitación en esta fase se centró en adecuar la carga de los ejercicios que ya venía haciendo, a las nuevas necesidades. En cuanto a la propiocepción, pasó a ser no sólo bipodal , sino también unipodal, y agregando el trabajo sobre el bosu con flexión de rodilla, cadera y tobillo. En la bicicleta estática, los ejercicios eran más cortos pero más intensos; alternaba periodos de 30" de pedaleo en bipedestación con periodos de pedaleo en sedestación del mismo tiempo. Hacía alrededor de 10 ciclos y llegando a velocidades de 23-24 km/h (todo esto teniendo en cuenta que la bicicleta era estática, en condiciones de velocidad teóricas). Aquí la caminata en la cinta comenzó a 3,7 km/h con una duración de 10 minutos, y se fue incrementando hasta llegar a caminar a 6 km/h, con 7% de desnivel y una duración de 30 minutos. Marcha en cinta. La parte más divertida de esta fase fue gracias a los ejercicios en el trampolín, comenzando por pequeños saltos bipodales en los cuales alternaba parcialmente la carga sobre uno y otro pie, y pasando al final de este mes, a realizar rebotes unipodales alternando el pie de apoyo, con flexión de rodilla y cadera de 90º. Algún recuerdo de la infancia me vino, pero la diversión venía acompañada de un trabajo serio que tenía como objetivo recuperar la elasticidad del tendón. Hacia el final de este mes, y principios del siguiente, pude por primera vez realizar un trote muy suave, que fue incrementándose durante el transcurso de las siguientes semanas.

Quinto Mes en Adelante:

El trote suave ya instaurado, el aumento de la carga de los ejercicios en el trampolín, los ejercicios propioceptivos y de fuerza marcaron el comienzo de este periodo de retorno a la "vida real" de las obligaciones laborales. Como excusa, la bicicleta fue mi medio de locomoción principal para no decaer en la frecuencia del ejercicio periódico, sumado a las caminatas duras que un enfermero a veces debe realizar en un pasillo de hospital; este último aspecto mermó temporalmente la calidad de mi sensibilidad en la zona plantar y del tendón de aquiles, y la falta de tiempo entre los dos trabajos y el cuidado de nuestro hijo alteró los planes de pasar a entrenar de manera más intensa con readaptadores al ejercicio físico, por lo que ha hecho que se atrasaran los plazos de normalización de mi actividad física. Mientras tanto, siguen siendo la bicicleta y el trote los que mantienen mi nivel de carga, así como ejercicios de carga excéntrica del tendón de aquiles para terminar de recuperar la fuerza y el volumen de la masa muscular que aún necesito, ya que en apoyo unipodal, aún me faltan algunos grados finales de flexión plantar, si lo compraramos con el otro pie. Pero todo llegará. Dicho esto, y sabiendo que aún falta la última parte de toda la rehabilitación de mi tendón de aquiles, fundamental para poder algún día hacer deporte normal minimizando los riesgos de reincidir (toco madera y sigo moviéndome), he llegado al final de la explicación de cómo recuperé una lesión que modificó mi vida para siempre, o al menos mis prioridades -y objetivos de salud al corto, medio y largo plazo-, y sólo deseo que si alguien encuentra estas palabras, ya sea un profesional en búsqueda de una referencia de trabajo, o un paciente que necesita una cierta guía de cómo será su rehabilitación, les sea de gran utilidad, como en mi caso fue, tanto personal como profesionalmente. A continuación encontrarán un resumen general de la introducción de ejercicios y algunos objetivos según el momento de la recuperación. Esta explicación sólo pretende orientar en los plazos, que pueden variar según las circunstancias individuales de cada paciente.

Resumen del tratamiento post operatorio (en orden cronológico)

Para dejar un poco en limpio todo lo que ido haciendo estos últimos meses, les dejo un resumen cronológico de las medidas que hemos ido tomando en cada fase, lo cual se podría tomar como una propuesta de tratamiento fisioterapéutico, más allá de las técnicas de enfermería y decisiones médicas, y dejando al libre albedrío las modificaciones que cada profesional considere oportunas. Espero que mi experiencia personal les haya sido enriquecedora; desde luego, y no hay mal que por bien no venga, para mí lo ha sido.

Primeras dos semanas (días 1 a 15):

Férula posterior con el pie en posición equina (o flexión plantar).
Reposo con miembro inferior elevado.
Analgesia sólo si es necesaria.
Heparina de bajo peso molecular (HBPM).
Curas de herida quirúrgica según protocolo.
Complementos alimenticios de vitamina A y ácidos grasos Omega 3.

Segunda quincena (días 15 a 30):

Férula posterior o bota de tipo Walker con pie a 90º, según elección del traumatólogo o protocolo establecido.
Reposo con miembro inferior elevado.
Analgesia sólo si es necesaria.
HBPM hasta finalizar el mes o según orden médica.
Complementos alimenticios (vit. A y Omega 3).
Curas de herida quirúrgica según protocolo.
Método POLD en tendón de aquiles.

Segundo mes (días 30 a 60):

Bota de tipo Walker con 10º de libertad articular hacia flexión plantar y mínimo apoyo progresivo.
Caminatas de corta duración con aumento progresivo.
Reposo con miembro inferior elevado.
Curas diarias de herida quirúrgica si precisa.
Método POLD en tendón de aquiles.
Analgesia sólo si es necesaria.
Complementos alimenticios (vit. A y Omega 3).
Movilizaciones transversales y de despegue de la cicatriz.
Bicicleta estática con bota fija a 90º; aumento progresivo de parámetros.
Electroterapia (Láser de barrido de baja frecuencia).
Objetivo de carga, llegar al 50% de apoyo durante la marcha, y 75% a 100% en apoyo estático.
Eliminación de la bota hacia el día 60 postquirúrgico, con previo aumento de libertad articular hacia el 10% de flexión dorsal.

Tercer mes (días 61 a 90):

Despegue manual de la cicatriz
Láser de baja frecuencia.
Bicicleta estática sin bota.
Aumento de carga semanal hasta el 100%.
Recuperación de rango de movimiento articular y readaptación de fuerza muscular en camilla.
Propiocepción en carga completa.
Marcha sin muletas al día 90.
Ascenso y descenso unipodal de escalones.

Cuarto mes (días 91 a 120):

Normalización de la marcha.
Aumento de la fuerza muscular.
Aumento de carga de los ejercicios previos.
Propiocepción unipodal y con aumento de la inestabilidad.
Caminata en cinta, con aumento progresivo de variables (longitud de paso, velocidad, tiempo, inclinación).
Bicicleta en bipedestación de 30" de duración con periodos de pedaleo en sedestación del mismo tiempo.
Saltos en trampolín, al principio bipodales con aumento de carga sobre ambos lados, y luego con progresión a saltos unipodales alternados.
Trote muy suave.

Quinto mes en adelante:

Aumento de carga de ejercicios propioceptivos.
Aumento de carga y tiempo de ejercicios en trampolín.
Aumento de intensidad de ejercicios de fuerza.
Aumento de variables en el trote (longitud del paso, velocidad, tiempo).
Bicicleta en ciudad.
Puntos pendientes: finalización de la fuerza y rango articular en despegue unipodal, aumento de tolerancia al ejercicio, inicio de ejercicios que requieran explosividad, readaptación ya no a la actividad física, sino al ejercicio físico continuado.

Referencias de apoyo:

Agradecimientos:

Carlos Noriega, porque te tocó y quisiste estar en el momento más difícil.
Cristina Ragosín, por soportarnos durante esos días de incertidumbre quirúrgica ;).
Alejandro Colomar, mi compañero en Prosana, por su presencia y sus consejos clínicos, fisioterapéuticos y nutricionales.
Maribel Valverde, por estar TAN TAN atenta a mi situación durante mi paso por quirófano.
Dr Enrique Forteza Villar, por su impecable trabajo y su amabilidad. Una obra de arte.
Servicio de Rehabilitación de Son Llàtzer, en especial a Toni Sánchez porque no sólo es no tener quejas, sino porque has colmado de buena atención, animosidad, y profesionalidad a este inconformista. Mejor, sólo en los libros teóricos. He aprendido contigo. GRACIAS.
A los compañeros alumnos de fisioterapia que participaron de mi recuperación; Julia Campo y compañeros.
Juan López Díaz, por su acertada recomendación fisioterapéutica. In POLD we trust.
A mis fisios amigos, que ahí estuvieron para animarme y ayudarme en la recuperación.
No puedo dejar de mencionar a los amigos y compañeros de FisioPlanet (Pau, Marcos, Bernat, Rafa, etc. etc.) que me ayudaron de una manera increíble. Les debo millones de pasteles.
Compañeras y Compañeros de Quirón Palmaplanas por su gran apoyo en esos difíciles primeros días.
Al resto de mi familia, la cosanguínea y la de la vida.
A mis suegros, Juani y Jesús, que no dudaron en venir para salvarnos en esos primeros días; los mejores que me podrían haber tocado ;).
A mi viejita querida (de vieja nada), por cruzar el charco para venir a cuidar a su hijo, a su nietito y a su nuera.
A vos, Paula, por tu inquebrantable compañía. Te quiero tanto...
Y a vos, Nohién, por darme la vida cada vez que te subías a mi pierna en recuperación.

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