Accidente Cerebrovascular, ACV, Ictus.

Lo que Debes Saber Acerca del ACV ó ICTUS.

Definición y Características Del ACV

El accidente cerebrovascular se define como la aparición repentina de un déficit neurológico encefálico,  localizado y causado por una enfermedad vascular. El accidente cerebrovascular o ACV comprende tanto el infarto cerebral como la hemorragia intraparenquimatosa no traumática; asimismo excluye la hemorragia subaracnoidea y los hematomas que están externos al cerebro.

Es una de las enfermedades neurológicas más frecuentes, ya que presenta una incidencia de 200 casos por cada 100.000 habitantes en un año y una prevalencia de 600 casos por cada 100.000 habitantes. Es, en efecto, la primera causa de discapacidad y la tercera de fallecimiento. Produce la muerte en el 30% de los casos, y una invalidez grave en el 40% de los casos. En España, alrededor de 130.000 personas sufren un Ictus en un año.

El código ictus es un procedimiento de actuación basado en el reconocimiento precoz de los síntomas y signos de un ACV de posible origen isquémico, con la consiguiente priorización de los cuidados y el traslado inmediato a un centro hospitalario capacitado, de aquellos pacientes candidatos a beneficiarse de una terapia de reperfusión. En este caso los objetivos son reducir el tiempo entre el inicio del ictus y el acceso a un diagnóstico y tratamiento rápidos, incrementar el número de pacientes con ACV tratados mediante fibrinolisis, y disminuir la dependencia de los pacientes para realizar las actividades de la vida diaria, la necesidad de cuidados permanentes e incluso la mortalidad.

Medidas de Prevención

Para prevenir un ACV se debe trabajar sobre los distintos factores de riesgo que son modificables. En líneas generales, el objetivo es conseguir un cambio en el estilo de vida del paciente, con la educación sanitaria como herramienta fundamental. Los factores a modificar son:

• Hipertensión arterial: es el principal factor de riesgo; EL MÁS IMPORTANTE.
• Tabaquismo: las personas fumadoras tienen el doble de riesgo de sufrir un ictus que los no fumadores. El tabaco disminuye el colesterol “bueno” (HDL) y promueve el aumento de la tensión arterial.
• Dislipemia: El colesterol excedente se deposita en las arterias en forma de placas de ateroma, estrechando la luz de las arterias, afectando a la circulación y multiplicando el riesgo de sufrir un ictus.
• Falta de ejercicio físico: el sedentarismo se asocia al aumento de colesterol, hipertensión, obesidad y otros factores de riesgo, por lo que aumenta el riesgo de sufrir un ictus.
• Stress: situaciones estresante pueden llevar a un aumenta de la frecuencia cardíaca o de la tensión arterial.
• Obesidad: asociada a mayor riesgo de ictus debido a que se asocia a hipertensión, diabetes y cifras más elevadas de colesterol.
• Diabetes: La diabetes es una factor de daño de las arterias; por este motivo, el riesgo de que se produzca un ictus es de 2 a 6 veces mayor en las personas diabéticas que en el resto.
• Consumo de alcohol: el consumo de alcohol en exceso(> 60g al día) es un factor de riesgo para todo tipo de ictus. Eleva la tensión arterial, entre otros.
• Drogas: Especialmente las de tipo estimulante. Consumir cocaína aumenta hasta un 7% el riesgo de sufrir un ictus.
• Control de la frecuencia cardíaca de forma periódica.
• Personas con algún tipo de enfermedad cardiovascular que lo requiera, iniciar anticoagulantes.
• En pacientes con ACxFA (fibrilación auricular) identificada o alguna enfermedad cardiovascular se deben realizar: prácticas de formulación adecuada (revisión y ajuste de dosis) y monitorización constante al paciente.

Para disminuirlos se realizan programas integrales de prevención, en donde se llevan a cabo controles periódicos, se analiza la glucemia y el colesterol, se fomenta el ejercicio, se modifican hábitos alimenticios y se implementan acciones para dejar de fumar. Papel fundamental de los servicios de enfermería y medicina en Atención Primaria.

Existen también otras causas, pero son inmodificables, como la edad, el sexo (los hombres son más propensos a tener un ACV que las mujeres) o factores genéticos.

Por otra parte, existen determinadas causas de ACV hemorrágico difíciles de prevenir, como las provocadas por malformaciones congénitas, ya que no existen medidas de screening eficaces.

Debemos tomar conciencia sobre la importancia que tiene la consulta prematura. El momento del síntoma es ideal para acudir a una guardia, para que se puedan tomar medidas rápidas de diagnóstico y tratamiento, con el objetivo de disminuir el daño y mejorar el pronóstico.

Una excelente medida puede ser tener un tensiómetro digital en casa. El control de la tensión arterial puede ayudarnos a saber qué presión arterial tenemos en un momento determinado. Aunque lo mejor, son las actitudes preventivas y no las de diagnóstico precoz.

Clasificación

Según su naturaleza patológica se divide en:

1. ACV isquémico. 

Según su evolución se clasifica en:

1. Accidente isquémico transitorio (AIT) el cual es UN déficit neurológico focal y de origen vascular que se resuelve de forma completa en menos de una hora. La importancia de su reconocimiento reside en que constituye una señal de alarma determinante de una enfermedad vascular, la cual es necesario que sea investigada para así poder acceder a una correcta prevención secundaria.
2. Infarto cerebral: es un déficit vascular isquémico en el que los síntomas neurológicos persisten más de una hora.

Según su presentación inicial se clasifica en:

•  Infarto cerebral estable. Sus manifestaciones se mantienen inalteradas durante más de 24hs en el ACV de origen carotídeo y más de 72hs en el de origen vertebrobasilar.
• Infarto cerebral progresivo o en evolución. La sintomatología progresa en presencia del personal sanitario o durante las 3 horas previas a la valoración neurológica.
• Déficit neurológico isquémico reversible. Las manifestaciones clínicas desaparecen por completo en las tres semanas posteriores al inicio del proceso.

Según etiología:

• Aterotrombótico
• Cardioembólico
• Lipohialinosis de arterias perforantes
• Infarto venoso u otras causas poco frecuentes:
  • disección arterial 
  • hipercoagulabilidad 

Según características radiológicas:

• Infarto isquémico. 
• Infarto hemorrágico: lesión del parénquima cerebral en la que se produce extravasación de sangre sobre un área de infarto isquémico, bien por lisis del émbolo o por aporte sanguíneo de arterias vecinas. Es casi exclusivo del ACV embólico.

2. ACV hemorrágico.

Es una colección hemática dentro del parénquima encefálico causada por una rotura en la pared vascular, con o sin comunicación con espacios subaracnoideos o el sistema ventricular. Por lo tanto, se excluyen de este concepto la hemorragia subaracnoidea primaria y los hematomas subdural y epidural.

Según la localización del sangrado, las  hemorragias del parénquima cerebral se dividen en supratentoriales (por encima de la tienda del cerebelo, que contiene al cerebro) e infratentoriales (por debajo, y que contiene al cerebelo). Las primeras se clasifican en profundas, que afectan a los ganglios de la base, y lobares, con significaciones etiológica, clínica y terapéutica diferentes.

Proceso diagnóstico

Cuando nos encontramos con un paciente con perfil vascular, hemos de dar respuesta a algunas preguntas  de vital importancia.

La primera de ellas es si es de naturaleza vascular. Esta etiología tiene como característica un comienzo brusco, por lo que es imprescindible conocer el momento de inicio de los síntomas. Cuando los pacientes sufren un infarto, presentan signos y síntomas de un territorio vascular en particular. Los que sufren una hemorragia parenquimatosa tienen más tendencia a sufrir deterioro del nivel de conciencia, náuseas, vómitos y cefalea. No obstante, para su diagnóstico, se precisa de una tomografía computarizada craneal, ya que la clínica no es lo suficientemente específica como para poder diferenciarlas.

Historia clínica

Con el objetivo de establecer la naturaleza, podemos acudir a la historia clínica teniendo en cuenta algunos puntos en concreto:

1. Síntoma o signo inicial.

2. Forma de instauración y  progresión:  comienza de forma brusca y posteriormente el déficit se mantiene o tiende a mejorar. Aunque se resuelva completamente, podría recurrir.

3.  Deterioro cognitivo.

• Deterioro brusco del nivel de conciencia. Con pérdida inicial y recuperación con déficit (embolia).   
• Disminución progresiva del nivel de conciencia (hemorragia).

4. Signos y síntomas asociados: fiebre, cefalea, palpitaciones, movimientos anormales.

5. Factores desencadenantes: cambios posturales (aterotrombosis), maniobra de Valsalva, traumatismo cervical. 

6. Factores de riesgo: hipertensión arterial, cardiopatía, AIT previos, claudicación intermitente, diabetes, tabaquismo, anticoagulantes, tóxicos, drogas.

7. Correcto diagnóstico diferencial, para descartar entidades que con más frecuencia se diagnostican de forma errónea como ACV, y entre ellas se encuentran las crisis comiciales, estados confusionales, síncopes, aura migrañosa, hipoglucemia.

La segunda pregunta que se debe hacer es si es isquémico o hemorrágico.

Esta respuesta se consigue resolver mediante el TAC craneal.

Los signos y síntomas que orientan a un ACV hemorrágico son:

•  Cefalea brusca e intensa.
• Deterioro del estado de conciencia más progresivo. Vómitos sin vértigo.
• Rigidez de nuca.
• Antecedentes de hipertensión arterial.
• Alcoholismo.
• Tratamiento anticoagulante.
• Cuadro desencadenado por maniobras de Valsalva.

Signos orientativos de ACV isquémico:

• Síntomas que aparecen durante la noche, al levantarse por la mañana, o en la primera micción.
• Progresión de los síntomas con el correr de las horas.
• Antecedentes de AIT, cardiopatía isquémica, claudicación intermitente, fibrilación auricular.
• Valvulopatía conocida

Es importante tener en cuenta que la TAC craneal es capaz de diagnosticar el 100% de las hemorragias pero puede negativa en un 40% las primeras 48 hs.

La siguiente pregunta que debemos realizar es si el accidente cerebrovascular isquémico es de origen cardioembólico o viene dado por otras causas. Este hecho es importante ya que determina la instauración de un tratamiento preventivo específico.

Por último, la pregunta que se hace del accidente cerebrovascular hemorrágico es su etiología y su localización.

Los principales factores de riesgo son los siguientes:

• Hipertensión arterial (la causa más frecuente).
• Aneurismas y angiomas.
• Tratamiento con anticoagulantes.
• Sangrado debido a la presencia de un tumor.
• Angiopatía cerebral.
• Ingesta de fármacos (anfetaminas, efedrina, cocaína, etc.).

Exploraciones complementarias

• Medición de glucosa en sangre mediante tira reactiva.
• Saturación arterial de oxígeno con pulsioxímetro.
• Hematimetría con fórmula y recuento leucocitario.
• Bioquímica sanguínea.
• Estudio de coagulación.
• Electrocardiograma.
• TAC craneal.
• Punción lumbar ante la sospecha de hemorragia subaracnoidea con TAC craneal normal, y ante la sospecha de infección del sistema nervioso central (SNC).

Intervención y Cuidados de Enfermería

El papel del personal de enfermería es crucial, siendo el principal mediador entre el paciente y el resto del personal sanitario. Su presencia contribuye en la monitorización exhaustiva de la situación del paciente y en su evolución mediante la realización de un programa de cuidados específicos según su patología concreta. Entre otras medidas y cuidados, destacan:

• Control de la tensión arterial por turno durante las primeras 24h y posteriormente de acuerdo a orden médica.
• Control de la frecuencia cardiaca y temperatura por turno en las primeras 24h.
• Control continuado de signos y/o síntomas neurológicos, como el deterioro cognitivo, alteraciones del movimiento, del habla, comprensión, entre otros.
• Glucemia capilar.
  
• ECG
• Canalización de acceso venoso periférico o PICC.
• Administración del tratamiento prescrito.
• Nivel de conciencia: Escala Glasgow o Escala Canadiense.
• Nivel de dependencia en las actividades de la vida diaria (AVD): Escala de Barthel. De elevada importancia, ya que puede determinar la complejidad de las intervenciones enfermeras que requerirá el paciente.
• Control de diuresis y deposiciones.
• Cuidados posturales y medidas de prevención antiescaras.
• Control de la alimentación e hidratación, así como la evaluación del riesgo de broncoaspiración.
• Coordinación y comunicación con el servicio de Fisioterapia para mejorar la calidad de la rehabilitación precoz en el caso de la pérdida de la función motora.

Tratamiento

Medidas generales:

• Cabecero de la cama a 30 grados de elevación para prevenir broncoaspiraciones.
• Oxigenoterapia.
• Monitorización cardíaca continua.
• Aspiración de secreciones si fuera necesario.
• Intubacion orotraqueal y soporte ventilatorio asistido si existe compromiso de la vía aérea.
• Dieta absoluta si la evolución el paciente presenta riesgo de broncoaspiración por alteración de la deglución.
• Canalización de una vía venosa periférica en el miembro no parético; administración de sueroterapia.
• Si el paciente tiene incontinencia de esfínteres se puede colocar un pañal, o bien conectar a un colector de orina o proceder a realizar un sondaje vesical si requiere de un control de diuresis.
• Cuidados de prevención de úlceras por presión, cuidados de la piel, etc.
• Control glucémico.
• Movilización y rehabilitación precoz de los miembros paréticos; los mayores resultados se consiguen durante los primeros seis meses luego del ACV.
• El paciente debe continuar con el tratamiento habitual de sus afecciones de base.
• Prevención de la hemorragia digestiva de estrés con pantoprazol endovenoso.
• Prevención de la tromboembolia pulmonar (TEP )mediante la administración de heparina de bajo peso molecular, si procede.
• Administración de vitamina B1 intramuscular en pacientes con sospecha de enolismo crónico o desnutrición.
• Tratamiento de la hipertermia.
• Tratamiento de la hipertensión arterial; hallazgo bastante habitual en fases agudas como reacción al ataque y que se normaliza de forma espontánea en las días posteriores. Debe mantenerse moderadamente alta para asegurar la adecuada perfusión de la zona isquémica y la zona del encéfalo que rodea a los hematomas.
• Medidas antiedema cerebral; administración de diuréticos osmóticos como el manitol, hiperventilación mecánica, barbitúricos, evacuación quirúrgica, etc.
• Tratamiento de complicaciones: crisis epilépticas, agitación, etc.

Tratamiento específico:

     1. Accidente cerebrovascular isquémico

• Trombólisis intravenosa : mediante fibrinolíticos.
• Trombólisis intraarterial:  se debe realizar en radiología intervencionista; consiste en la lisis del trombo a través de una arteriografía, infundiendo un trombolítico local o dispositivo mecánico.

     2. AIT

• Antiagregantes plaquetarios
• anticoagulantes cómo son enoxaparina sódica
• Estatina endarterectomia carotidea
• angioplastia
• implantacion intravascular de STENT.

     3. Infarto cerebral estable:

• Aterotrombótico:  antiagregantes plaquetarios, endarterectomía o angioplastia, vasodilatadores y neuroprotectores.
• Cardioembólico : heparina de bajo peso molecular o heparina sódica y acenocumarol u otros nuevos anticoagulantes orales en caso de ACxFA no valvular, como el apixaban, rivaroxabán, o davigatrán.

     4. Ictus lacunar 

• Control estricto de la presión arterial y de la Glucemia
• Anticoagulación durante 6 meses o hasta que desaparezca el factor desencadenante.

     5. Infarto cerebeloso  

• Si causa hidrocefalia sintomática o compresión del tronco encefálico, puede requerirse tratamiento quirúrgico.
• Antiagregantes o anticoagulantes, según el mecanismo de lesión.

     6. Accidente cerebrovascular hemorrágico

• Medidas generales.
• Medidas antiedema cerebral.
• Antihipertensivos.
• Descartar resolución quirúrgica.

No lo digo yo, lo dice la ciencia:

• www.diamundialdelictus.org
• Hospital Alemán Buenos Aires
• Portal Salud Euskadi
• Fundación Cardioinfantil
• Murillo, L.J. y Montero Pérez, F.J. (2015). Medicina de Urgencias y Emergencias 5ª Ed. (pp. 387-396). Barcelona: Elsevier España, S..L.